工伤保险待遇事项告知书及申请表
（本事项告知单根据《工伤保险条例》《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》《工伤保险经办规程》等法律法规规章编制，如相关法律法规规章发生变更，按照最新法律法规规章执行。）
一、黄山市工伤保险服务协议机构名单
黄山市工伤保险医疗服务协议机构：黄山市人民医院、黄山市中医医院、黄山昌仁医院、黄山首康医院、黄山华泽中西医结合医院、黄山新晨医院、黄山区人民医院（黄山市黄山人民医院）、歙县人民医院、歙县中医医院、歙县昌仁医院、休宁县人民医院、黟县人民医院、祁门县人民医院、祁门县中医医院、祁门平安骨科医院。
黄山市工伤保险康复服务协议机构：黄山市中医医院。
黄山市工伤保险辅助器具配置服务协议机构：德林义肢康复器材（上海）有限公司合肥分公司、合肥精博康复器具有限公司、安徽省维亚达医疗器械有限公司。
黄山市最新工伤保险服务协议机构名单以黄山市人力资源和社会保障局网站最新公布为准（网址：https://rsj.huangshan.gov.cn/tzgg/9068775.html），请自行查询，若本告知所列名单如有变更，不再另行通知。
二、有关注意事项
1.用人单位未在规定时间（事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日）内提交工伤认定申请，在此期间符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。未参加工伤保险的，所有工伤待遇由用人单位支付。
2.终结工伤保险关系后发生的、在非工伤保险协议机构就诊的费用，工伤基金不予支付。
3.各项用药、检查、治疗应与工伤部位、职业病病情相符，应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）的规定，对治疗工伤无关的医疗费用，超出“三目录”等不符合有关文件规定的费用，工伤保险基金不予支付。
4.未实现直接联网结算的，由用人单位或者工伤职工及其近亲属向工伤保险经办机构申报工伤医疗（康复）费用。
5.（工伤）转诊转院注意事项：
（1）工伤职工因伤情需要到参保地以外就医的， 由用人单位、工伤职工或其近亲属提出工伤医疗转诊转院备案申请，经具有转院资格的工伤保险医疗服务协议机构签署诊断意见，报经办机构核准后就医。未经备案直接转诊转院产生的工伤医疗及相关费用，原则上工伤保险基金不予支付。
（2）备案的转出医院应为黄山市工伤保险医疗服务协议机构并盖章；备案的转入医院应为转入地工伤保险医疗服务协议机构。
（3）各项用药、检查、治疗应与工伤部位、职业病病情相符，应符合参保地工伤保险政策规定。
6.异地居住就医注意事项：
（1）没有终结工伤保险关系、长期居住在参保地以外且有医疗依赖的工伤职工，需按照参保地相关规定，在居住地选择1-2家工伤保险协议机构进行治疗，向参保地经办机构提出工伤职工异地居住就医申请。工伤职工未向参保地工伤保险经办机构备案，直接异地居住就医发生的工伤医疗等费用，原则上工伤保险基金不予支付。各项用药、检查、治疗应与工伤部位、职业病病情相符，应符合参保地工伤保险政策规定。
（2）备案的居住地医院应为居住地工伤保险医疗服务协议机构。
7.异地工伤注意事项：
职工在参保地以外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险医疗服务协议机构治疗，用人单位要及时向参保地经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤情稳定后转回参保地工伤保险医疗服务协议机构继续治疗。
8.旧伤复发治疗注意事项：
（1）没有终结工伤保险关系，工伤职工因旧伤复发需要治疗的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属提出工伤复发治疗申请，由就诊的工伤保险医疗服务协议机构提出工伤复发的诊断意见，由经办机构或劳动能力鉴定委员会核准后到工伤保险医疗服务协议机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。
（2）工伤职工旧伤复发需停工治疗的医疗期时间，按《安徽省工伤职工停工留薪管理办法（试行）》执行。
9.工伤康复注意事项：
工伤康复流程：向劳动能力鉴定委员会提出因工负伤确认项目申请（工伤康复的确认）→向工伤保险经办机构提出工伤康复备案→到工伤保险康复服务协议机构进行康复治疗→向工伤保险经办机构申报工伤康复费用。
10.辅助器具配置注意事项：
（1）辅助器具配置流程：向劳动能力鉴定委员会提出因工负伤确认项目申请（配置辅助器具的确认）→向工伤保险经办机构申请（工伤）辅助器具配置或更换，工伤保险经办机构出具《工伤职工辅助器具配置、更换通知书》→持上述通知书到工伤保险辅助器具配置服务协议机构→向工伤保险经办机构申报（工伤）辅助器具配置（更换）费用。
（2）工伤职工应与配置机构签订《辅助器具配置、培训、保养、维护协议》。（假牙除外）
（3）黄山市工伤保险辅助器具服务协议机构名单以黄山市人力资源和社会保障局网站最新公布为准。
（4）最高申请配置辅助器具年限为10年。在工伤保险非工伤保险医疗服务协议机构发生的假牙配置费的，在非协议辅助器具服务协议机构发生的其他辅助器具配置费的，工伤保险基金不予支付；工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付；终结工伤保险关系后发生的更换辅助器具配置费用，工伤基金不予支付；未达到更换年限的，更换费用自理。
11.工伤保险待遇发放注意事项：
待遇发放期间，请确认社保卡银行功能是否正常，勿要在待遇发放期间更换社保卡，如有特殊情况请提前联系工作人员。
12.工伤职工停工留薪期时间参照《安徽省工伤职工停工留薪期管理办法（试行）》执行（网址：https://rsj.huangshan.gov.cn/xzzq/9027708.html），如需延长应在停工留薪期满前5个工作日内向市劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的确认申请，未在规定时间内提出申请的，停工留薪期到期终止。
三、有关咨询电话
全市工伤待遇咨询电话：
市本级工伤待遇咨询电话：0559-2333579
屯溪区工伤待遇咨询电话：0559-2596497
黄山区工伤待遇咨询电话：0559-8533315
徽州区工伤待遇咨询电话：0559-3583382
歙县工伤待遇咨询电话：0559-6515289
休宁县工伤待遇咨询电话：0559-7518621
黟县工伤待遇咨询电话：0559-5528139
祁门县工伤待遇咨询电话：0559-4514904
皖公网安备34100002000108号
